Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri, sigortalılar ile sigorta şirketleri arasında sıklıkla hukuki uyuşmazlıklara konu olmaktadır. Türk Ticaret Kanunu (TTK), Sigortacılık Kanunu, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği hükümleri ve Yargıtay ile Sigorta Tahkim Komisyonu kararları, bu uyuşmazlıkların çözümünde temel yol gösterici niteliktedir. Sağlık sigortası sözleşmelerinin yapılış aşamasından teminat kapsamına, bekleme sürelerinden ömür boyu yenileme garantisine kadar sigortalıların ve sigorta şirketlerinin hak ve yükümlülükleri belirli yasal çerçevelere dayanmaktadır.
1. Sağlık Sigortasının Hukuki Niteliği ve Teminat Kapsamı
Sağlık sigortaları; 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile tanzim edilen güvence sistemleridir. Sigorta Tahkim Komisyonu ve Yargıtay kararlarında, özel sağlık sigortasının temel amacının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlanan sağlık yardımlarına ek olarak sigortalılara özel sağlık kuruluşlarından da sağlık desteği temini olduğu vurgulanmaktadır.
Yargıtay dairelerinin kararlarına göre, işveren tarafından çalışanlar adına ödenen özel sağlık sigortası primleri ayni yardım niteliğindedir. Bu nedenle sigortalının ücret geliri kapsamında değerlendirilemeyeceği ve sigorta primine esas kazançların (prime esas kazanç matrahı) hesaplanmasında dikkate alınamayacağı kabul edilmektedir.
TTK m. 1513 uyarınca sağlık sigortası; hastalık sonucu gerekli hâle gelen ilaç ve tıbbi bakım giderleri, gebelik ve doğum masrafları, erken tanılama ve ayaktaki incelemeler, yatarak tedavi giderleri, çalışılamayan döneme ait günlük iş görememe parası ve bakım giderleri için teminat sağlar. Tamamlayıcı sağlık sigortalarında ise SGK ile anlaşmalı özel kurumlar üzerinden alınan sağlık hizmetleri karşılığında doğan fark ücretleri poliçe özel şartları çerçevesinde güvence altına alınmaktadır.
2. Tedavi Giderleri, Acil Durumlar ve Provizyon Süreçleri
Sigorta sözleşmelerinde kapsam dışı bırakılan riskler poliçede açıkça belirtilmek zorundadır; açıkça belirtilmeyen riskler teminat kapsamında kabul edilir. Yargıtay kararlarına göre iyileştirme ve tedavi giderleri; hastane masrafları, hekim ücretleri, ilaç, serum, tahlil ve görüntüleme aygıtı bedelleri ile ameliyat, yoğun bakım, ambulans, protez ve tekerlekli sandalye gibi zorunlu araç gereç harcamalarını kapsar.
Acil Durumlar ve Limitler: Ani hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda geciktirilmesi mümkün olmayan tıbbi müdahaleler acil durum olarak kabul edilir. Yurt dışı tedavilerde ise Türkiye'de tedavisi olmayan rahatsızlıklar için poliçede belirlenen limitler veya Türk Tabipleri Birliği (TTB) tarifesi baz alınır.
Anlaşmasız Kurumlar ve Özel Tedaviler: Poliçe teminat tablosunda yer alan kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz gibi tedavilerin anlaşmasız kurumlarda yapılması halinde, poliçede öngörülen katkı payı oranları ile karşılanması gerekmektedir. Alternatif tıp merkezleri dışındaki endikasyon kapsamındaki cerrahi işlemler, tanı ile illiyet bağı bulunması şartıyla koruyucu tedavi gerekçesiyle reddedilemez.
Provizyon Onayı: Yargıtay kararlarına göre, poliçede provizyon onayı alınması gerektiği yazılı olsa dahi, tedavi masraflarının sadece provizyon eksikliği nedeniyle reddedilmesi dürüstlük kuralına aykırılık teşkil etmektedir. Tedavinin uygunluğu ve poliçe teminatına dahil olup olmadığı uzman bilirkişi raporlarıyla tespit edilmelidir.
3. Özel Şartlar, Bekleme Süreleri ve Poliçe Öncesi Rahatsızlıklar
İhtiyari nitelikteki sağlık sigortası poliçelerine, TTK'nin emredici hükümlerine aykırı olmamak kaydıyla özel şartlar eklenebilir.
Bekleme Süreleri: Poliçe özel şartlarında öngörülen bekleme süreleri (örneğin ilk üç ay içinde teşhis edilen kanser hastalıkları veya 90 günlük süreler) hukuka uygun kabul edilmektedir. Bu süreler içinde gerçekleşen rahatsızlıklar, özel şartlarda aksi belirtilmedikçe tazminat kapsamı dışındadır.
Poliçe Öncesi Rahatsızlıklar: Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan şikâyet, hastalık, kronik zeminde gelişen akut hecmeler ve doğumsal veya genetik anomaliler genellikle poliçe özel şartları gereği teminat dışı bırakılır. Ancak önceki rahatsızlık ile talep konusu tedavi arasında tıbbi illiyet bağının bulunup bulunmadığı adli tıp veya uzman hekim raporlarıyla somut olarak ortaya konulmalıdır.
4. Aydınlatma Yükümlülüğü ve Beyan Yükümlülüğü
Aydınlatma ve İtiraz Süresi: TTK m. 1423 hükmüne göre sigortacı, sigorta sözleşmesine ilişkin aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirmese dahi sigortalı 14 gün içinde sözleşmeye itiraz etmezse, sözleşme poliçede yazılı şartlarla kurulmuş sayılır. Poliçenin ilk sayfasında genel ve özel şartların teslim edildiğine dair ibarelerin yer alması teslim beyanını güçlendirir.
Beyan Yükümlülüğü: Sigorta ettiren, sözleşmenin kurulması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları bildirmekle yükümlüdür. Rizikonun gerçekleşmesinden sonra ihmal ile beyan yükümlülüğünün ihlal edilmesi halinde tazminattan indirim yapılır. Kusurun kast derecesinde olması ve beyan ihlali ile riziko arasında illiyet bağı bulunması durumunda sigortacının ödeme borcu ortadan kalkar. İyi niyetle bildirilen ve istisna edilmeyen rahatsızlıklar ise teminat dahilindedir.
5. Ömür Boyu Yenileme Garantisi
Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği m. 7 uyarınca, sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi verildikten sonra sigorta şirketi;
* Ortaya çıkan hastalıklar nedeniyle teminat kapsamını daraltamaz, limit düşüremez veya katılım payını artıramaz.
* Hastalık ek primi (sürprim) veya tazminat-prim oranına bağlı ek prim uygulayamaz.
Ancak bu güvence her poliçe türü için otomatik olarak doğmaz; örneğin yurt dışı ek sağlık sigortası gibi poliçe özel şartlarında bu hakkın hiç üstlenilmemiş olduğu hallerde, sigorta şirketinin poliçe sonunda risk taşıyan hastalıkları kapsam dışı bırakma veya sürprim uygulama hakkı saklı kalabilmektedir.
